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Kerstin Salhoff: PKV - Versicherungsinterne Sachkostenlisten & Empfehlung eines „Gesundheitspartners aus dem Qualitätsnetzwerk“ – erfreuliche Urteile im Lockdow

Seit  Jahren fordert uns die Thematik in der Praxis, weil zum einem die Patienten uns mit  sogenannten Sachkostenlisten ihrer Versicherung einen erhöhten Zeitaufwand bei der wirtschaftlichen Aufklärung bescheren, zum anderen versucht die PKV bei Neuversorgung mit Zahnersatz die Patienten nach Vorlage eines Heil- und Kostenplans ungefragt zu einem Wechsel zu den mit dem Versicherer in einem Qualitätsnetzwerk verbundenen Zahnärzten (sogenannte „Gesundheitspartner“) zu bewegen, indem sie ihnen finanzielle Vorteile in Aussicht stellen.

Erstattung aufgrund einer Sachkostenliste nur bei wirksamer Aufnahme in den Versicherungsvertrag zulässig!
Zur Änderung von Klauseln in der privaten Krankenversicherung: Grundsätzlich räumt das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) einer Versicherung unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit einer einseitigen Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen ein (§ 178g VVG), um sie den veränderten Verhältnissen des Gesundheitswesens anzupassen. Dies gilt aber gerade nicht für den Fall einer Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung.

Der Bundesgerichtshof (BGH) entschied mit Urteil vom 12.03.2003, Az.: IV ZR 278/01, dass Kostengesichtspunkte bei der medizinischen Behandlung keine Rolle spielen dürfen. Trotzdem versuchen die Versicherungen die sogenannte Sachkostenliste im Vertrag zu etablieren.
Mit Urteil vom 23.01.2008 bekräftigte der BGH diese Auffassung (Az.: IV ZR 169/06) – BGH:
„Die über den § 178g Abs. 3 VVG gezogenen Grenzen hinaus kann der Versicherer seine Krankenversicherungsbedingungen aber nicht wirksam zum Nachteil der Versicherungsnehmer ändern (...). Dem damit vom Gesetzgeber vorgegebenen Leitbild wird die angegriffene Änderungsklausel in § 18 (1) Satz 1 Buchst. d AVB nicht gerecht.
Abgesehen davon hat der Senat in seinen Urteilen vom 12. Dezember 2007 (aaO) geklärt, dass der Versicherer zu einer Änderung der Krankenversicherungsbedingungen nach
§ 178g Abs. 3 VVG nicht allein deswegen berechtigt ist, weil eine Klausel von der Rechtsprechung in einer dem Verwender ungünstigen Weise ausgelegt wird."

Der Senat hatte zu einer Anpassungsklausel in der Rechtsschutzversicherung entschieden (BGHZ 141, 153, 154 ff.), dass sie den Versicherungsnehmer unangemessen benachteiligt (§ 307 Abs. 1 BGB), da er schlechter gestellt werden könnte, als er bei Vertragsabschluss war. Die Entscheidung ist auf Krankenversicherungsverträge übertragbar!
Klauseln in Krankenversicherungsverträgen, die dem Versicherer erlauben, mit Zustimmung eines Treuhänders die Bedingungen zu ändern, wenn sich die höchstrichterliche Rechtsprechung ändert oder Auslegungszweifel beseitigt werden sollen, sind unwirksam.
Oben genannte Urteile beziehen sich auch auf andere nachträgliche Einschränkungen wesentlicher Bestandteile des Vertrags. Versicherungsnehmer, die hingegen schon beim Abschluss einen Vertrag mit begrenzten Leistungen unterschrieben haben, können sich dagegen nicht wehren.

Praxistipp:

  • Sollte kein Vertragsausschluss der PKV für zahntechnische Leistungen vorliegen, sind diese Leistungen von der Versicherung zu erstatten!  
  • Bringen Patienten zum Behandlungstermin sogenannte Sachkostenlisten ihrer Versicherung mit, sind diese für Sie nicht bindend!
  • Diese versicherungsinternen kalkulierten Preise liegen oft unter dem BEL-Preisen für GKV-Versicherte und weichen teilweise stark von den realen Preisen Ihres Praxislabors und/ oder Fremdlabors ab.
  • Eine Kalkulation der zahntechnischen Leistungen bereits im Therapieplan „Kostenvoranschlag“ ist empfehlenswert. Ab 1.000,- € ist dieser dem Zahlungspflichtigen - nicht der PKV - auf Wunsch vorzulegen. Bei Überschreiten des Kostenvoranschlags um mehr als 15 Prozent ist der Zahlungspflichtige schriftlich darüber zu informieren.
  • Nehmen Sie diese Sachkostenlisten nicht an und dokumentieren Sie dies in der Patientenkartei.
  • Bei Annahme lassen Sie sich auf die Vertragsbedingungen zu den Konditionen in den Sachkostenlisten ein!

Abrechnungstipp:

  • Gemäß § 9 GOZ sind Sie berechtigt, die tatsächlich angefallenen zahntechnischen Leistungen zu berechnen: „Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.“
  • Die Abrechnung von zahntechnischen Leistungen ist neben zahnärztlichen Leistungen möglich, wenn diese nicht bereits in den Gebühren enthalten sind.
  • Chairside-Leistungen: Doppelabrechnung vermeiden! Wichtig ist dabei die Kenntnis der Leistungsinhalte der jeweiligen GOZ-Position!
  • Wann haben Sie letztmalig Ihre Laborpreise, insbesondere für Chairside-Leistungen kalkuliert? Mit einer Erhöhung des GOZ-Punktwertes ist vor 2022 nicht zu rechnen.
  • Ändern Sie nie Ihre individuelle Laborpreisliste patientenindividuell gemäß der jeweiligen Sachkostenliste ab!
  • Trennen Sie die zahntechnischen Leistungen nach BEL II und BEB. Bitte nicht bei Leistungen, die nicht Bestandteil der BEL II sind, nach den BEL II Preislisten abrechnen!
  • Achten Sie auf die neuen BEL-Preise – in der EDV speichern.
  • Immer bei Inkrafttreten von neuen BEL II-Höchstpreisen die BEB-Preise überprüfen und kalkulieren.

Empfehlung eines „Gesundheitspartners“ nicht mit dem Wettbewerbsgesetz vereinbar
Dazu hat sich das Oberlandesgericht (OLG) Dresden mit Urteil vom 09.10.2020 (Az.: 14 U 807/20) geäußert. Das Gericht sah in dem Verhalten des Versicherers ein Abfangen von Kunden, welches in dieser Form nicht mit dem Wettbewerbsrecht vereinbar war. Ein Schreiben mit der Absicht, einen Kunden zu einem Wechsel zu den mit dem Versicherer in einem Netzwerk verbundenen Zahnärzten zu bewegen, sei dazu geeignet, die freie Auswahl zu beeinflussen, so die Richter. Ferner stelle das Angebot des Versicherers, die Kostenerstattung um 5 % zu erhöhen, eine unlautere Mitbewerberbehinderung dar.
PKV'en, die ihren Versicherten zu einem „Gesundheitspartner“ vermitteln wollen, verhalten sich wettbewerbswidrig – endlich ein positives Urteil!

Geklagt hatte eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis mit Dentallabor. Die beklagte Versicherung hatte einem ihrer Patienten nach Einreichung eines Therapieplanes (die negativen Formulierungen bzw.  Begriffe wie „Heil- und Kostenplan“ oder „Kostenvoranschlag“ vermeide ich, wo es nur geht) ein Schreiben zugesandt, in dem sie Kostenvoranschläge des Labors anforderte und nachfolgendes schrieb:

„Als ihr Krankenversicherer möchten wir Ihnen gerne anbieten, ihre Behandlungskosten im vollen tariflichen Umfang zu zahlen. Aus diesem Grund haben wir uns mit verschiedenen Gesundheitspartnern, welche unsere Qualitätsansprüche erfüllen, zusammengeschlossen.
Ihre Vorteile bei einer Behandlung durch unseren Gesundheitspartner:

  • bundesweites Qualitätsnetzwerk von Zahnarztpraxen und regionalen Zahnlaboren
  • qualitativ hochwertige Versorgung
  • preiswerter Zahnersatz zu 100 % aus Deutschland
  • schnelle Terminvereinbarung
  • erweiterte Öffnungszeiten
  • weitere Serviceleistungen zu vergünstigten Konditionen.

Möchten Sie unser Angebot nutzen und unseren Gesundheitspartner kennen lernen? Setzen Sie sich mit unserem Partner in Verbindung und reduzieren Sie ihren Eigenanteil: (Namensliste der Partner wird aufgeführt)
Entscheiden Sie sich für unseren Gesundheitspartner erhöht sich sogar ihr Erstattungsanspruch für zahntechnische Leistungen um 5 %.
Bitte beachten Sie:
Die Wahl ihres Zahnarztes sowie die des Labors steht Ihnen selbstverständlich frei. Der Hinweis auf unseren Gesundheitspartner ist lediglich ein Tipp von uns an sie, ihren Geldbeutel zu entlasten. …"

Die Gemeinschaftspraxis war der Auffassung, dass der Versicherer in unlauterer Weise versuche, Patienten auf Zahnärzte des Netzwerks umzulenken, indem er wesentliche Informationen vorenthalte, irreführende Angaben mache und gegen das Zuwendungsverbot aus § 7 Abs. 1 S. 1 HWG verstoße. Nachdem das LG Leipzig die Klage abgewiesen hatte, ließ die Praxis nicht locker und schaffte es durch eine zweitinstanzliche Überprüfung beim OLG Dresden, für uns alle eine positive Entscheidung herbeizuführen.
Das OLG Dresden sah in dem Schreiben der Versicherung einen Wettbewerbsverstoß. Das versendete Schreiben an den Patienten sei eine geschäftliche Handlung, die geeignet sei, die freie Arztwahl zu beeinflussen.

Das Gericht stellte eine unangemessene Einwirkung auf den Kunden seitens der Versicherung fest!
Obwohl der Heil- und Kostenplan noch nicht geprüft war, oder auch nur inhaltliche Defizite ausgemacht hat, regte die PKV als Versicherer gegenüber ihrem Kunden (Vertragspartner der PKV ist immer der Patient) einen Arztwechsel an. Der Versicherungsnehmer hingegen kommt nur seiner Verpflichtung der Prüfung des Heil- und Kostenplans nach, um eine Leistungsübernahme im vollen tariflichen Umfang zu gewähren, und wendet sich allein deshalb und zwangsläufig an seinen Versicherer.
In diesem Zusammenhang überrascht ihn die Beklagte mit der Möglichkeit des Arztwechsels. Als Versicherer ist sie dabei in der vom einreichenden Versicherungsnehmer als stärker empfundenen Position, über den Umfang der Kostenübernahme aufgrund des Heil- und Kostenplans der Klägerin zu entscheiden.

Die Beklagte nutzt diese Position verfahrensfremd dazu, die Nachfrage auf ihre Gesundheitspartner umzulenken. Versicherungsnehmer sind geneigt, den Wünschen ihres Versicherungsunternehmens nachzukommen, um eine rasche, einfache und möglichst kostendeckende Leistungsübernahme zu erreichen.

Maßgeblich tritt als charakteristisch für den Verstoß hinzu, dass die Beklagte für den Fall der beworbenen Auswahl eines Gesundheitspartners des Netzwerks XY dem Patienten schriftlich zusagt, seinen Erstattungsanspruch für zahntechnische Leistungen um 5 % zu erhöhen.
Bei den mitunter hochpreisigen Kosten für Zahnersatz kann sich diese Vergünstigung auf einen erheblichen Betrag belaufen, so etwa auf 100,- € bei 2.000,- € für zahntechnische Leistungen.

Das Gericht sieht einen Verstoß gegen das Recht auf freie Arztwahl!
Die Beklagte greift in die freie Arztwahl des Patienten ein, so entschied das OLG. Was die Beklagte in den Tarifbedingungen zu Recht vermeidet, bewirkt sie über die weiter gestaltete Wertwerbung: Sie berührt die berechtigten gegenläufigen Interessen des Patienten an der freien Arztwahl.
Der ärztliche Behandlungsvertrag ist im Regelfall durch ein besonderes Vertrauensverhältnis geprägt.  Personen, die ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen wollen, können den Arzt grundsätzlich frei wählen. Diese Arztwahl ist von finanziellen Zuwendungen an den Patienten für die Entscheidung zugunsten eines Arztes freizuhalten.

Selbstverständlich steht Ihnen für Rückfragen die GOZ-Hotline des Zahnärztlichen Bezirksverbandes Oberfranken gerne zur Verfügung.

Kerstin Salhoff

Autor Kerstin Salhoff, Februar 2021
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An dieser Stelle bedanken wir uns bei Frau Salhoff für die gute und langjährige Zusammenarbeit.

Wir wissen Ihre wertvollen Beiträge sowie die kompetente und freundliche Unterstützung unserer oberfränkischen Zahnarztpraxen sehr zu schätzen und freuen uns auf die zukünftige Zusammenarbeit!